乳腺手术知情同意书.docx

乳腺手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____

联系电话：________________住址：________________________________

住院号：________________床号：________________就诊科室：乳腺外科

诊断结果：□乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤/乳腺囊肿/乳腺导管内乳头状瘤）□乳腺原位癌□浸润性乳腺癌□乳腺癌腋窝淋巴结转移□乳腺不典型增生□副乳腺病变□其他________

拟实施手术名称：□乳腺肿块切除术□乳腺区段切除术□乳腺象限切除术□全乳房切除术□乳