乳腺纤维瘤微创旋切术知情同意书.docx

乳腺纤维瘤微创旋切术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

术前临床诊断：□乳腺纤维瘤（单侧，位置：____象限/乳晕区/乳腺外上/内上/外下/内下）；□乳腺纤维瘤（双侧，位置：左____象限，右____象限）；□乳腺良性结节待排查；□其他：__________

拟施行手术名称：超声引导下乳腺微创旋切术（单侧/双侧，共____个病灶）

拟施行手术日期：____年____月____日

麻醉方式：□