乳腺脓肿手术知情同意书.docx

乳腺脓肿手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系地址：________________________联系电话：________________

临床诊断：□乳腺脓肿□多发乳腺脓肿□哺乳期乳腺脓肿□非哺乳期乳腺脓肿□复发性乳腺脓肿□合并乳腺肿瘤□合并糖尿病□合并其他基础疾病：________________________

拟实施手术名称：□乳腺脓肿切开引流术□乳腺脓肿穿刺冲洗引流术□乳腺脓肿区段切除（清除）术□其他：________

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉强化麻醉□