腮腺肿瘤切除术知情同意书.docx

腮腺肿瘤切除术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

身份证号：联系地址：

临床诊断：

拟行手术名称：

手术日期：年月日

为保障您的知情选择权，现将您的病情、诊疗方案、手术相关风险及注意事项向您充分告知，请您仔细阅读并自主决定是否同意接受本次手术。

一、病情告知

您本次因「_______」入院，入院后完善相关检查，结合您的病史、体格检查、腮腺B超（提示_______，大小约_______cm×_______cm×_______cm，边界清/欠清，血流信号丰富/未见明显血流）、腮腺增强CT/MRI（提示_______，位于腮腺浅叶/深叶/跨深浅叶，与面神经走形区关系