乳牙拔除知情同意书.docx

乳牙拔除知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁______月

门诊号：__________出生证明编号/身份证件号：________________________

法定监护人姓名：__________与患儿关系：□父母□祖父母/外祖父母□其他法定监护人

联系地址：________________________________________就诊日期：______年______月______日

诊疗主诉：□乳牙滞留□乳牙龋坏/根尖周病□乳牙外伤□正畸需求□多生牙/额外牙□其他：__________

拟拔除患牙位置：□右上A/B