乳牙治疗知情同意书.docx

乳牙治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg联系电话：________________

监护人姓名：________与患者关系：____身份证号：________________

家庭住址：________________口腔病历号：________________

就诊日期：____年____月____日拟实施治疗：□乳牙龋病充填□乳牙根管治疗□乳牙拔除□乳牙预成冠修复□乳牙间隙保持□其他________________

治疗背景与病情告知

经口腔专科检查（检查号：________）及影像学检查（□根尖片□