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不明原因出血重症病例流行病学调查表

一、病例标识与基本信息

1.病例唯一编号：□□□□-□□□□-□□□（编码规则：流行年份-病例所在县区国标行政区划代码后4位-流调流水号）

2.传染病报告卡编号：________

3.姓名：________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□有效联系电话：________

4.性别：□男□女年龄：____岁（5岁以下儿童补充月龄：____月）

5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育人员□餐饮食品业□公共场所服务员□商务人员□医务人员□工人□民工□农民□牧民□渔（船）民□海员/长途驾驶员□干部职员□离退休人员□家务/待业□其他（注明：________）

6.现住址：____省____市____县（区）____乡镇（街道）____村（社区）____小区/自然村____楼栋/村组____门牌号

7.户籍地：□同现住址□异地（详细地址：________）

8.工作/学习单位：________单位详细地址：________

9.相关疾病疫苗接种史：

（1）肾综合征出血热疫苗：□未接种□全程接种（最后1剂接种时间：____年__月__日）□未全程接种（已接种__剂）

（2）钩端螺旋体疫苗：□未接种□接种（接种时间：____年__月__日）

（3）登革热疫苗：□未接种