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丙类药品使用知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！为保障您的医疗知情权、选择权及费用知情权，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及参保地医保政策相关规定，现对您治疗过程中拟使用的丙类药品相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解所有条款后签署意见。

一、丙类药品的基本定义与政策范畴

1.丙类药品的官方界定：丙类药品是指未纳入国家及各统筹地区基本医疗保险《药品目录》范围，或虽列入目录但明确规定属于医保基金全额不予支付的药品。按照当前国家医保药品分类管理规则，医保目录药品分为甲类、乙类，甲类药品全额纳入医保报销范围，乙类药品需个人先行自付一定比例后再按医保政策报销，而丙类药品所有费用均由个人全额承担，医保统筹基金、大病保险、医疗救助等各类医保保障资金均不予支付。

2.常见丙类药品范围：

各类未纳入国家医保目录的进口专利药、创新药、罕见病专用药，部分美容类、保健类药品，各类预防性疫苗（国家免疫规划范围内疫苗除外）；

国家医保目录中明确标注“全额自费”“限工伤保险/生育保险支付”的药品，以及超出目录限定适应症、限定使用人群、限定疗程使用的目录内药品（按医保政策将全额自费纳入丙类核算）；

各类中药饮片、中药配方颗粒中未纳入地方医保支付范围的品种，各类医疗机构自制制剂未获得医保支付资格的品种；

用于增强免疫