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产科护理个案报告范文

一、病例基本信息

1.一般资料：患者李某，女，30岁，已婚，G2P0，末次月经2023年4月12日，预产期2024年1月19日。妊娠早期因“黄体功能不足”予地屈孕酮10mg口服bid×2周保胎治疗，无腹痛、阴道流血等先兆流产表现，妊娠12周+3天行NT检查提示NT厚度1.3mm，血清学唐氏筛查低风险，妊娠24周行OGTT试验：空腹血糖4.4mmol/L、服糖后1小时9.8mmol/L、服糖后2小时8.2mmol/L，诊断为“妊娠期糖尿病（GDM）”，予饮食控制+运动干预后血糖波动在正常范围：空腹血糖3.9-5.1mmol/L，餐后2小时血糖4.4-6.7mmol/L。妊娠36周起规律产检，血压波动在112-135/70-84mmHg，无蛋白尿、下肢水肿表现。2024年1月14日14:30因“停经39周+2天，不规则下腹痛3小时”入院，入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，身高162cm，孕前体重55kg，入院体重67kg，孕期体重增长12kg。

2.既往史：2021年因“胚胎停育”行人工流产术1次，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，家族中母亲患2型糖尿病，父亲患原发性高血压。

3.入院产科评估：宫高33cm，腹围98cm，胎位LOA