亨德拉病毒职业暴露流行病学调查表.docxVIP

亨德拉病毒职业暴露流行病学调查表

填表说明：1.调查对象为21天内存在亨德拉病毒（HeV）职业接触风险的从业人员，涵盖马属动物饲养/诊疗/检疫/屠宰/赛事保障人员、翼手目动物监测/科研人员、HeV相关实验室工作人员、HeV疫情现场处置人员；2.标注“□”的选项默认单选，明确标注“可多选”的项可据实勾选，空白项无相关信息填写“无”，数值项按标注精度填写；3.涉及临床诊断、实验室检测结果需与医疗机构、检测机构原始记录核对一致，不得主观臆断；4.所有调查信息严格保密，仅用于传染病防控与职业健康防护用途。

调查表唯一编码：________

调查单位：________

调查日期：____年____月____日

调查人员签字：________

质控人员签字：________

被调查人知情同意（签字确认）：________

一、人口学与职业基础信息

1.姓名：________2.性别：□男□女□拒答

3.身份信息：证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他________证件号码：________

4.联系方式：联系电话：________现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）________工作单位：________

5.年龄：____周岁

6.职业类别（多岗位兼职选接触