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射频消融治疗知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________住院号：__________病案号：__________

身份证号：__________________________联系地址：________________________________________

诊断：________________________________________________________________________________

拟施行操作名称：□心脏射频消融术□甲状腺良性结节射频消融术□肝脏恶性肿瘤射频消融术□肺恶性肿瘤射频消融术□肾肿瘤射频消融术□子宫肌瘤/子宫腺肌症射频消融术□其他：________________________

病情与治疗方案告知

主治医生已向我充分告知当前病情：本次就诊经影像学（超声/CT/MRI/造影）、实验室检验、病理活检（若有）等综合评估，确诊为________________________，疾病当前分期/分级为______，符合射频消融治疗的适应证，不存在绝对禁忌证。医生已向我说明疾病进展的潜在风险，包括但不限于病情持续进展、器官功能损伤、转移（若为恶性病变）、症状加重、生活质量下降、远期预后变差等，若不及时干预，上述风险发生概率