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医疗行业病历科病历员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是医疗活动的核心载体，其书写质量直接关系到临床决策的精准性和医疗质量的可靠性。那么，病历书写究竟应遵循怎样的原则？

病历书写必须遵循真实性、完整性、及时性和规范性的核心要求。真实性是底线，任何虚构或篡改的行为都可能构成医疗事故；完整性则要求记录所有必要的临床信息，遗漏关键数据可能导致误诊；及时性强调必须在诊疗过程中同步完成记录，延迟书写可能导致信息失真；规范性则涉及格式、术语和逻辑的一致性，确保不同医护人员能够准确理解。

例如，在记录手术过程时，必须明确记录麻醉方式（如全身麻醉、硬膜外麻醉）、手术关键步骤（如肿瘤切除范围、缝合层次）以及术中异常情况（如出血量超过200ml需特别标注），这些细节的缺失或模糊可能成为后续法律纠纷的隐患。

1.2病历书写人员职责与权限

病历书写的责任主体是谁？他们的职责边界在哪里？

医师、护士、药师等直接参与诊疗的医护人员是病历书写的第一责任人。医师需主导病情评估、诊疗计划和手术记录，其记录内容应体现专业判断；护士则负责记录护理过程（如生命体征监测、用药执行情况），需确保数据准确；药师在用药记录中需核对药物相互作用，避免配伍禁忌。

权限方面，医师拥有最高记录权限，可以修改或补充其他人员记录的内容，但需注明修改理由