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产妇病程记录范文

2024-05-2008:30首次病程记录

病例特点

1.基本信息：患者张XX，女，28岁，已婚，汉族，G2P1，因“停经40+1周，下腹不规则胀痛6小时”入院。平素月经规律，末次月经2023-08-09，预产期2024-05-16，孕期规律产检9次，孕12周NT值1.2mm，孕16周唐氏筛查低风险，孕24周OGTT空腹血糖4.3mmol/L、餐后1小时7.2mmol/L、餐后2小时6.1mmol/L，排除妊娠期糖尿病；孕24周系统超声提示胎儿结构无异常，孕32周小排畸提示胎儿双顶径8.1cm、股骨长6.0cm，符合孕周；孕36周始每周行胎心监护均为反应型，孕期无头痛、头晕、视物模糊、皮肤瘙痒、阴道异常流血流液史，孕期体重增长12.5kg。既往2021年因“社会因素”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无晚期产后出血、产褥感染史，无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病史，无药物过敏史、输血史，家族无遗传性疾病、精神疾病史。

2.体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，身高162cm，体重75kg，神志清楚，精神可，心肺听诊无异常，腹膨隆，下腹可见长约12cm横行陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

3.专科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎儿估计体重3500g左右，胎方位LOA，胎心率142次