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烧伤切痂植皮术知情同意书

姓名____性别____年龄____科室____住院号____床号____身份证号____联系地址____联系人____与患者关系____

根据患者烧伤史、临床表现、实验室检查、影像学检查结果，目前明确诊断为：____（可填写：深Ⅱ度-Ⅲ度烧伤/特重度烧伤/烧伤后残余创面/烧伤后瘢痕挛缩伴功能障碍/电烧伤/化学烧伤等），烧伤总面积____%TBSA（总体表面积），其中深Ⅱ度创面____%TBSA，Ⅲ度/Ⅳ度创面____%TBSA，烧伤部位：____，目前合并基础疾病/并发症：____（可填写：低血容量性休克恢复期/吸入性损伤/创面细菌感染/脓毒症/电解质紊乱/低蛋白血症/多器官功能不全/高血压/2型糖尿病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/慢性肾功能不全等）。

经主管医师、医疗组组长、科室主任三级查房共同评估，患者符合《中国烧伤外科诊疗指南（2021版）》中切痂植皮术的手术指征：1.深度烧伤创面（深Ⅱ度偏深、Ⅲ度及以上）的坏死皮肤及皮下组织（即焦痂）无自行上皮化可能，且焦痂作为天然的细菌定植培养基，可导致创面细菌负荷持续升高，诱发侵袭性感染、脓毒症，相关数据显示未及时切痂的深度烧伤患者脓毒症发生率可达35%-55%，死亡率可达20%-30%；2.肢体、颈部环形焦痂可随组织水肿进行性压迫深部血管、神经、气道，诱发筋膜室综合征、肢体远端缺血坏死、神经不可逆损伤、呼