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烧伤清创手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

术前诊断：1.热力/化学/电/放射性烧伤总面积____%TBSA（浅Ⅱ度____%TBSA、深Ⅱ度____%TBSA、Ⅲ度____%TBSA、Ⅳ度____%TBSA）；2.烧伤部位：□头面部□颈部□前躯干□后躯干□会阴□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□臀部□其他特殊部位：□眼部□耳部□鼻部□口唇□手部□关节部位□____；3.伴随损伤：□吸入性损伤（□轻度□中度□重度）□气管切开术后□烧伤休克□电解质紊乱□低蛋白血症□多器官功能异常□创面感染□脓毒症□其他：__________；4.既往基础疾病：□无□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心功能不全□慢性肾功能不全□慢性肝功能不全□凝血功能障碍□血液