医疗保险欺诈防范与稽查实用手册.pdfVIP

医疗保险欺诈防范与稽查工作手册

属于欺诈管理混乱第二章医疗保险欺诈防范体系构建制度防范压实主体责任定点医药机构协议管理完善协议条款将禁止欺诈纳入定点服务协议明确虚构服务串换项目等行为的违约责任如追回基金解除协议动态考机制每季度对定点机构开展医保基金使用合规性考考结果与医保

前言

医疗保险基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，其安全完整直

接关系到医疗保障制度的公平性和可持续性。近年来，医保欺诈行

为（如虚构服务、伪造材料、串换项目等）呈高发态势，不仅侵蚀

基金安全，更破坏医保制度的公信力。为规范医保欺诈防范与稽查

工作，明确操作标准、压实监管责任，根据《中华人民共和国社会

保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚

稽查由医保行政部门牵头组成调查组线索核查精准定位问题核查准备制定核查案明确核查目标如核实某医院挂床住院情况核查内容病历护理记录费用清单参保人就医轨迹核查人员名以上稽查人员收集基础数据调取定点机构的医保结算数据药品库存数据参保人的电子病历核查

程序暂行规定》等法律法规，结合医保监管实践，制定本手册。

本手册适用于医疗保障行政部门、经办机构、稽查执法人员开

展医保欺诈防范、线索核查、案件查办等工作，也可供定点医药