消化内科炎症性肠病（IBD）抗体检测知情同意书.docx

消化内科炎症性肠病（IBD）抗体检测知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：____身份证号：________________________

门诊/住院号：__________就诊科室：消化内科床号：____临床拟诊：□疑似IBD□IBD分型待查□IBD预后评估□其他：__________

病史患者____年____月起无明显诱因出现____（可多选：反复腹痛腹泻黏液脓血便肛周脓肿肛瘘体重下降不明原因发热其他：__________），病程已达____周/月，先后行____（可多选：粪便常规粪便钙卫蛋白肠镜腹部CT小