小儿扁桃体切除术知情同意书.docx

小儿扁桃体切除术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________住院号：__________

临床诊断：1.____________________2.____________________

拟实施手术名称：□扁桃体全切术□扁桃体部分消融术□扁桃体切除术+腺样体刮除术/等离子消融术□其他：__________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉（经口气管插管）□其他：__________

手术主刀医师：__________预计手术时间：______分钟预计失血量：10ml（等离子术式）/10-30ml（传统