小儿静脉穿刺知情同意书.docx

小儿静脉穿刺知情同意书

患儿姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁____月住院/门诊号：________就诊科室：________床号：________临床诊断：________________________药物/食物过敏史：□无□有（具体过敏原及反应：________________________）基础疾病史：□无□有（具体：________________________）凝血功能状态：□正常□异常（具体：________________________）本次操作指征：□静脉药物输注□静脉采血检验□静脉通路留置备用□输血/血液制品输注□