小儿腹穿知情同意书.docx

小儿腹穿知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁____月体重：____kg

科室：__________床号：__________住院号：__________临床诊断：__________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________）特殊病史：□无□有（如先天性心脏病、凝血功能异常、肝脾肿大、腹水病史、腹部手术史等：__________）

是否使用抗凝/抗血小板药物：□否□是（药物名称：__________停药时间：__________）

为充分保障患方知情权、选择权，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷