小儿疝气手术同意书.docx

小儿疝气手术同意书

姓名____性别____年龄____出生日期____科室____病案号____床号____户籍/居住地址____监护人姓名____与患儿关系____有效身份证件编号____授权委托证明编号（若监护人委托他人代签需填写）____

术前临床诊断：____（可填写：单侧/双侧腹股沟斜疝、单侧/双侧腹股沟直疝、脐疝、腹壁切口疝、嵌顿性疝、绞窄性疝，合并鞘膜积液、隐睾、精索静脉曲张等合并症需同步标注）

术前已完善的评估及检查项目：体格检查、血常规、C反应蛋白、凝血功能全套、肝肾功能、电解质、术前感染血清学筛查、心电图、腹股沟区/腹壁彩色多普勒超声，合并心肺基础疾