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医院感染性疾病科质量评审标准（2025）

一、组织架构与管理体系

在医院感染性疾病科的运行中，高效的组织架构与严密的管理体系是保障医疗质量与安全的基石。评审标准首先侧重于科室是否建立了符合现代医院管理要求的治理结构，确保其具备独立行使医疗质量管理的能力。科室必须实行科主任负责制，科主任应由具备高级专业技术职称、在感染性疾病领域具有深厚学术造诣和丰富管理经验的医师担任，全面负责科室的医疗、教学、科研及行政管理工作。

科室内部应设立明确的质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长及医疗骨干任成员。该小组需每月定期召开质量与安全会议，重点讨论科室在运行过程中存在的感染隐患、诊疗流程缺陷及既往检查中发现的问题整改情况。会议记录需详实，具备可追溯性，且所有整改措施必须落实到具体责任人，设定明确的完成时限，并实行PDCA（计划-执行-检查-处理）循环管理，确保问题得到根本解决。

此外，科室需制定完善且符合《中华人民共和国传染病防治法》及最新版《医院隔离技术规范》的规章制度和核心流程。这不仅包括常规的诊疗操作规范，还应涵盖针对突发公共卫生事件的应急预案。制度体系应涵盖科室全员，确保医生、护士、技师及保洁人员均能知晓并执行。特别强调的是，科室必须建立严格的分级诊疗制度及疑难危重病例讨论制度，对于发热待查、疑难感染及多重耐药菌感染病例，必须建立多学科协作（MDT）机制，联合呼吸科、重症医学科、检验科