院感督查记录及整改记录.docxVIP

院感督查记录及整改记录

本次院感专项督查由医院感染管理科联合医务部、护理部、后勤保障部于2024年3月11日至3月15日开展，覆盖全院18个临床科室、4个医技科室、2个重点支持部门（消毒供应中心、介入手术室），旨在落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《三级医院评审标准（2022年版）》中院感管理相关要求，排查春季呼吸道传染病高发期院感风险隐患，保障医疗质量与患者安全。本次督查采取现场查看、台账查阅、人员实操考核、环境物表采样检测四种方式开展，累计抽查医护人员手卫生操作72人次，查阅院感管理台账102份，采集物表、空气、手消液、灭菌器械样本126份，开展院感知识现场提问48人次，梳理汇总问题共42项，具体督查情况如下。

一、核心模块督查问题记录

（一）重点部门院感管理

本次督查将ICU、新生儿科、消毒供应中心、介入手术室、急诊抢救室列为核心检查对象，排查发现5项共性问题：一是ICU探视陪护管理存在漏洞，督查期间随机抽查12名陪护人员，其中2名陪护证超过有效期未更换，1名外来探视人员未提供48小时内核酸阴性证明即进入病区，缓冲病房门禁仅在工作时间有专人管理，夜班及休息时段无人值守，无关人员可随意出入；二是介入手术室手术器械灭菌标识不规范，抽查21份待使用灭菌手术包，其中5份包外仅粘贴指示胶带，未标注锅号、批号、灭菌日期及有效期，不符合灭菌物品管理规范；三是消毒供应中心低温灭菌监测记录