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医养结合机构老年人健康随访管理制度及流程

本制度适用于机构内所有入住60周岁及以上老年人、与机构签订居家医养服务协议的散居老年人健康随访全流程管理，所有参与随访工作的医疗、护理、养老服务、康复、心理、社工人员均需严格遵照执行。制度编制依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医养结合机构管理指南（试行）》《老年健康服务体系建设实施方案（2023-2027年）》《老年人健康管理服务规范》及属地卫生健康、民政部门相关管理要求制定，核心管控目标为机构入住老年人健康管理率达到100%、签约居家老年人健康管理率≥95%、高血压患者规范管理率≥85%、血压控制达标率≥70%、2型糖尿病患者规范管理率≥85%、血糖控制达标率≥65%、重度失能老人压疮发生率≤1%、老年人群跌倒年发生率≤0.5%，随访服务对象满意度≥90%。

1组织架构与职责分工

1.1机构设立健康随访管理工作组，由机构医疗负责人（需具备执业医师资格，优先配置老年医学、全科医学方向中级及以上职称人员）担任组长，护理部主任、养老服务部主管为副组长，成员包括注册执业医师、注册护士、康复治疗师、公共卫生医师、养老护理员（组长级及以上）、营养师、心理咨询师、社会工作者，工作组整体统筹随访计划制定、人员调度、质量管控、问题整改等全流程工作。

1.2职责分工

1.2.1组长职责：负责审批年度随访工作计划，审核随访干预方案的科学性、合