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病历管理制度

一、病历的书写与规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范

病历书写是医务人员的基本功，其质量直接关系到后续的医疗决策与病历本身的法律效力。

1.基本要求：

*客观真实：病历内容必须是患者病情和医务人员医疗行为的客观真实反映，杜绝主观臆断、虚构或篡改。

*准确无误：对患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗措施等描述必须精准，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

*及时完成：各项病历记录应在规定时限内完成，确保医疗行为的连续性和可追溯性。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后即刻或短时间内完成。

*完整规范：病历项目应填写齐全，不得遗漏；字迹清晰可辨，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写；标点符号正确；修改规范，需注明修改日期、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。

2.书写内容与格式：

*严格遵循国家及地方卫生行政部门制定的病历书写基本规范及相关细则。

*住院病历、门诊病历、急诊病历等各类病历均有其特定的书写要求和格式，应分别严格执行。

*重点记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断（包括初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、治疗过程、病情变化、医嘱执行情况、各项知情同意书等。

3.时限要求：

*严格遵守各项病历记录的完成时限，例