限期手术知情同意书模板.docx

限期手术知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁民族：________

门诊/住院号：________________科室：________________床号：________

身份证号：________________________________联系地址：________________________________

紧急联系人姓名：________________与患者关系：________________联系电话：________________

临床第一诊断：________________