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医养结合机构老年人健康管理制度及流程

本制度及流程适用于所有取得合法执业资质的医养结合机构内收住的60周岁及以上老年人，覆盖自理、半失能、失能、失智、慢病稳定期、术后康复期、安宁疗护期等全类别老年群体，所有服务内容均符合《医养结合机构管理指南（试行）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《老年人健康管理服务规范》等国家相关政策及临床规范要求，所有操作流程经过临床场景验证，可直接落地执行。

一、健康管理核心制度

（一）入住健康评估制度

所有老年人入住机构72小时内必须完成首次综合健康评估，评估工作由执业医师、注册健康管理师、责任护士3人共同完成，评估维度及判定标准均采用国家通用量表，具体包括：1.基础健康状况评估：测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、静息血压、指尖血氧饱和度，测算体重指数（BMI），65岁以上老年人群BMI推荐控制区间为20.0-26.9kg/㎡，低于18.5判定为消瘦，高于27判定为肥胖；2.病史信息核查：全面核对老年人既往病史、用药史、手术史、过敏史、家族遗传病史，重点确认高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中后遗症、恶性肿瘤等高发慢病的诊疗情况；3.功能状态评估：日常生活能力（ADL）采用巴氏指数评定，满分100分，≥95分为完全自理，60-94分为轻度功能依赖（半失能I级），30-59分为中度功能依赖（半失能II级），30分为重度功能依赖（失能）；认知功能采用