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高空作业协议安全责任书

甲方（作业发包方/责任单位）：

统一社会信用代码：

法定代表人：

联系地址：

联系人：联系电话：

乙方（作业承包方/实施单位）：

统一社会信用代码：

法定代表人：

资质证书编号：（需注明：高处作业专业承包资质等级、有效期）

安全生产许可证编号：（有效期）

联系地址：

联系人：联系电话：

丙方（现场作业人员）：

身份证号：

住址：

联系电话：

特种作业操作证编号：（高处作业类别，发证机关，有效期）

鉴于甲方拟实施[具体作业项目名称，如“XX写字楼外墙玻璃更换工程”“XX产业园5G基站塔桅安装项目”等]，作业涉及坠落高度基准面2m及以上悬空、临边作业，属于高危作业范畴。为明确各方安全管理责任，落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《高处作业分级》（GB/T3608-2008）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）等法律法规及标准要求，防范高处坠落、物体打击等安全事故发生，保障作业人员生命安全及项目财产安全，经三方充分协商，自愿签订本责任书，各方共同严格遵守。

一、作业基本信息约定

1.作业地点：[详细至XX市XX区XX路XX号XX建筑/设施具体位置，如“XX园区1号生产车间西侧屋面”“XX小区3号楼18-22层外墙”]

2.作业内容：[明确具体作业类型，如外墙清洗、幕墙安装、空调外机吊装、钢结构防腐、广告架安装