鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书.docx

鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书

一、患者知情部分

本人________，性别____，年龄____，身份证号________________，住址________________，联系电话________________，因反复鼻塞（病程____年/月）、阵发性鼻出血（累计出血量约____ml，发作频率____次/月），于____年____月____日入住我院____科，经完善鼻内镜检查（检查号：________）、鼻咽部增强MRI/CT（影像号：________），影像学提示鼻咽部____侧（双侧）占位性病变，大小约____cm×____cm×____cm，病变侵犯____（翼腭窝/蝶腭孔/