高空坠落多发伤急诊手术知情同意书.docxVIP

高空坠落多发伤急诊手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

住址：________________________联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：

1.高空坠落多发伤

□颅脑损伤：□脑挫裂伤□硬膜外/下血肿□蛛网膜下腔出血□颅骨骨折□弥漫性轴索损伤□颅底骨折伴脑脊液漏

□颌面部损伤：□颌面部骨折□眼眶骨折□鼻骨骨折□口腔/颌面部软组织挫裂伤□视神经损伤可能

□颈部损伤：□颈椎骨折/脱位□颈髓损伤□颈部血管/软组织损伤

□胸部损伤：□肋骨骨折□血气胸□肺挫裂伤□纵隔气肿/血肿□心脏/大血管损伤可能□膈肌破裂

□腹部损伤：□肝/脾破裂□肾/肾上腺损伤□胃肠道穿孔/破裂□腹腔内出血□腹膜后血肿

□脊柱/骨盆损伤：□椎体压缩/爆裂性骨折□脊髓损伤□骨盆粉碎性骨折伴失血性休克□骶丛神经损伤可能

□四肢损伤：□四肢开放性/闭合性骨折□关节脱位□血管/神经/肌腱断裂□肢体离断/毁损

□其他：____________________

2.并发症：□失血性休克□创伤性凝血病□低