电气一种票及安全措施、风险预控票、工作票、操作票编号原则A3.docxVIP

电气第一种工作票

单位： 编号：

1.工作负责人(监护人)： 班组：

2.工作班人员：(不包括工作负责人)

共人

3.工作的机组名称及设备双重名称：

4.工作任务

工作地点及设备双重名称

工作内容

6.安全措施(必要叶可附页给图说明)：

应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸)

已执行*

应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号*)

已执行

应设建栏、应推标示牌及防止二次回路误程措施

已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作地点保留带电部分或注意事项

工作地点保留带电部分或补充安全措施

(由工作票签发人填写)：

(由工作许可人填写)：

工作票签发人签名：签发日期：年月日时分

7.收到工作累时间：