（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书.docxVIP

（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书

一、病情告知

患者系____胎____产，出生胎龄____周，出生体重____g，出生后____小时因“早产儿”入住我院新生儿重症监护室，生后予以吸氧支持治疗，累计吸氧时间____天。根据我国《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2023年）》要求，对出生胎龄34周、出生体重2000g的早产儿需常规开展早产儿视网膜病变（ROP）筛查，该患者符合筛查指征，先后完成____次眼底筛查，筛查结果提示：视网膜病变进展为____区____期伴附加病变，合并牵拉性/孔源性视网膜脱离，脱离范围累计____象限，累及黄斑区□是□否。

目前患儿确诊为：早产儿视网膜病变合并视网膜脱离，该疾病为早产儿常见的严重眼部并发症，疾病进展快，若不及时干预，会导致不可逆的视功能损伤，甚至完全失明，还可能继发眼球萎缩、青光眼等严重并发症，最终需摘除眼球。为尽可能复位脱离的视网膜，阻止病变进一步进展，挽救残存视功能，经眼科医师团队综合评估，建议实施视网膜脱离复位术。

二、拟实施手术方案

拟施手术名称：早产儿视网膜脱离复位巩膜扣带术□/玻璃体切割术□/巩膜扣带联合玻璃体切割术□

拟施手术方式：

1.全身麻醉下经巩膜巩膜扣带术：于结膜做切口，在脱离视网膜对应的巩膜区域预置缝线，放置硅胶海绵/硅胶带进行外加压，封闭视网膜裂孔，引流视网膜下积液，复位视网膜，必要时联合眼外激光光凝病变区域。该