鼻腔泪囊吻合术知情同意书.docx

鼻腔泪囊吻合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

联系电话：________________联系人（近亲属）：________联系电话：________________

住址：________________门诊/住院号：________________

诊断：□慢性泪囊炎□先天性鼻泪管阻塞□泪囊粘液囊肿□外伤性泪道阻塞□其他：________

拟实施手术：鼻腔泪囊吻合术（□外路鼻腔泪囊吻合术□经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术□联合泪道置管术）

麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉

二、手