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- 2026-08-07 发布于安徽
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感染性疾病护理交接规范与SBAR实践规范·沟通·隔离·安全汇报人感染科护理组日期2026年08月
口头交接酿成出血事故一句没大事换来的是一场纠纷,床头交接绝不可省口头交接省略床边查看,是护理差错的首要诱因口头交接夜班护士小A急于下班仅口头交代尿结石新患者,输液中,不疼了,没别的事省略核查接班护士小B因熟悉患者未做床边查看,直接答应交接后果爆发晨间发现留置针肝素帽脱落鲜血染红床单;家属情绪激动投诉护理太不负责事后调查患者夜间因疼痛躁动,肝素帽早已松动,小A未检查固定情况
用药未交班引血压骤降一个未被传递的用药信息,10分钟内将患者推入危险境地用药信息的每一次遗漏,都是对患者安全的致命威胁术中血压200/156mmHg,予硝酸甘油10mg静滴用药后血压维持140/90mmHg交接时护士以粗记号笔记录药名于输液袋,未交班接班后责护未见标识,擅自加快输液速度促造影剂排泄10分钟后血压骤降至70/50mmHg根本原因标识缺失特殊用药无醒目标识交接落空交接班制度未落实操作失据自行调节滴速无依据
护理交接的高发风险点交接相关纠纷中,80%源于三个共性问题,每个都可防可控不到床边查口头交接流于形式不看皮肤、不查管道、不核对用药,隐患全部被掩盖皮肤管道用药不做书面记录忙起来省步骤,单人无见证遇急诊抢救跳过交接,责任难以厘清,无据可查省步骤无见证不双人确认交班者没讲清,接班者没确认后续出问题
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