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PDCA循环降低老年患者误吸风险评估遗漏率实践

一、项目背景

误吸是老年住院患者最常见、最凶险的护理安全不良事件之一。老年患者多存在吞咽功能衰退、认知障碍、肢体活动受限、基础疾病多等特点，进食、饮水、鼻饲过程中极易发生误吸，轻则引发呛咳、肺部感染，重则导致窒息、呼吸衰竭，直接危及患者生命安全。

临床护理工作中，老年患者误吸风险评估是预防误吸的核心前置手段，但目前科室常规护理工作中存在明显短板：一是评估流程不规范，部分护士对高龄、体弱、认知异常患者未做到入院即时评估、动态复评；二是评估标准不统一，护士主观判断占比高，易出现高危风险识别遗漏；三是交接班、患者病情变化后风险复盘不到位，导致部分潜在误吸高危患者未被纳入重点管控，评估遗漏率偏高，埋下严重护理安全隐患。

为规范老年患者误吸风险评估管理，规避护理安全风险，降低评估遗漏率，保障老年患者住院安全，我科引入PDCA循环质量管理工具，开展本次质量改进实践工作，持续优化误吸风险评估全流程。

二、PDCA循环实践实施过程

（一）计划阶段（Plan）：梳理问题、分析原因、制定方案

1.现况调查与数据统计

选取我科实施PDCA改进前3个月收治的216例老年住院患者（年龄≥60岁）为调查对象，梳理护理文书、风险评估记录及不良事件台账。结果显示：老年患者误吸风险评估遗漏38例，评估遗漏率达17.59%；其中入院首次评估遗漏22例，病情变化后动态