村卫生室诊疗服务满意度问卷.docx

村卫生室诊疗服务满意度问卷

尊敬的村民朋友：

为准确掌握本村卫生室诊疗服务的实际开展情况，真实了解您对村卫生室服务的体验和评价，进一步改进村卫生室服务质量，更好满足全村村民的基本医疗和公共卫生服务需求，特开展本次满意度调查。本次调查采用不记名方式，所有数据仅用于服务改进工作，不会泄露您的个人信息，请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分个人及就诊基本信息

请您在符合您情况的选项□内打“√”，填空题请在横线处填写对应内容。

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄组别：

□18岁及以下□19-35岁□36-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.