肠道传染病暴发疫情病例流行病学调查表.docx

肠道传染病暴发疫情病例流行病学调查表

一、病例基本信息

病例编号：□□□□-□□□-□□□（编码规则：前4位为年份，中间3位为县级行政区划代码，后3位为病例序号，编号唯一不重复）

是否符合本次暴发疫情病例定义：□是□否

病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例

本次疫情病例分组（如暴发涉及的班级、宿舍、车间、村落等）：________

是否为本次聚集性/暴发疫情指示病例：□是□否

姓名：________________性别：□男□女□未明确

年龄：____周岁____月龄（不满1周岁病例统一填写月龄，不填周岁）

职业：□幼托儿童□散居儿童□小学生□中学生□大学