靶向药物口服长期治疗知情同意书.docx

靶向药物口服长期治疗知情同意书

一、疾病背景与治疗方案说明

1.患者疾病诊断为：____（需经病理/影像学/分子生物学检测明确，如晚期非小细胞肺癌EGFR19外显子缺失突变、胃肠道间质瘤KITexon11突变、慢性髓性白血病慢性期BCR-ABL融合基因阳性等）。经主管医师团队评估，患者符合____（具体靶向药物名称，如奥希替尼、伊马替尼、哌柏西利等）口服长期靶向治疗的适应证，该药物属于[□国家医保谈判药品□国家基本药物目录品种□自费药品]，获批的对应适应证为：____（与患者疾病匹配的获批适应症，需与国家药品监督管理局批准的说明书一致）。

2.靶向药物的作用机制：本类药物可特异性