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胺碘酮使用同意书

患者姓名：________________性别：□男□女年龄：________周岁住院号/门诊号：________________

临床诊断：____________________________________________________________________

拟使用药物：盐酸胺碘酮给药途径：□静脉给药□口服给药□先静脉给药后续改为口服维持

拟定给药方案：□静脉负荷：150mg（按实际体重计算为3mg/kg）加入5%葡萄糖溶液20ml，10分钟以上缓慢静脉推注，后续以1mg/min速度维持给药6小时，之后调整为0.5mg/min维持给药18