肠道传染病家庭聚集病例流行病学调查表.docx

肠道传染病家庭聚集病例流行病学调查表

一、调查基础信息

1.调查编号：□□□□-□□□□□□-□□-□□□（填写规则：前4位为调查年份，中间6位为县级行政区划代码，后2位为调查单位编码，最后3位为本年度本单位聚集性病例序号）

2.调查起始日期：________年______月______日调查结束日期：________年______月______日

3.报告单位：________________________报告日期：________年______月______日

4.调查单位：________________________调查者姓名：________________