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颈椎病的病历范文

门诊号：MZ202403120047

住院号：ZY202403120089

医保类型：城乡居民基本医疗保险

过敏史：无药物及食物过敏史

家族史：父亲患高血压20年，母亲患腰椎间盘突出症10年，否认家族遗传性疾病、传染病及类似病史

一、主诉

颈肩部酸痛伴右上肢麻木、头晕6年，加重伴行走踩棉感1周。

二、现病史

患者6年前因长期伏案办公（每日连续伏案时长≥8小时）后出现颈肩部酸胀疼痛，以颈后双侧斜方肌中上段、右侧冈上窝为著，劳累后症状加重，平卧休息后可缓解，无明显上肢麻木、头晕、头痛等不适，未予特殊诊治。3年前上述症状逐渐加重，伴右上肢放射性麻木，麻木区域沿右上肢桡侧放射至右手虎口区，长时间低头后麻木感明显，偶尔伴随发作性头晕，头晕以体位变动（如突然转头、蹲起）时显著，呈昏沉感，无视物旋转、恶心呕吐，无胸闷心慌，无行走不稳，自行外用“活血止痛膏”、口服“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时缓解，未行系统检查。1周前患者熬夜加班后上述症状明显加重，颈肩部疼痛VAS评分达7分，右上肢麻木持续存在，口服止痛药无明显缓解，同时出现行走时双下肢乏力、踩棉感，偶有胸部束带感，持物不稳，写字、系纽扣等精细动作笨拙，无大小便功能障碍，为求系统诊治今日来我院就诊，门诊以“脊髓型颈椎病伴神经根损害”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠质量差（因颈痛夜间觉醒次数平均2-3次/晚），大小