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院前急救电子病历书写与数据交换标准（2025版）

前言

院前急救电子病历是120院前医疗急救服务全过程的法定医疗文书，是记录急救呼叫、现场评估、病情处置、途中监护、院内交接的核心载体，也是医疗质量管控、医疗纠纷溯源、应急科研统计、医保合规核查、区域急救数据分析的重要依据。为统一全国院前急救电子病历书写规范、标准化数据元定义、规范化跨机构数据交换流程，保障院前急救医疗质量与安全，实现院前急救与院内救治信息互联互通，特制定本标准。本标准适用于各级各类院前急救机构、医疗机构及相关管理部门的院前急救电子病历书写、管理与数据交换工作。

第一章总则

1.1制定依据

本标准依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《院前医疗急救管理办法》等国家法律法规及行业规范，结合《WS/T846-2024医院信息平台交互标准》《WS/T815-2023严重创伤院前与院内信息链接标准》等技术标准制定，兼顾临床实操性与数据规范性。

1.2核心原则

真实性原则：电子病历需实时、准确、完整记录院前急救全过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历信息，所有记录需与实际急救行为一致。

规范性原则：统一病历书写格式、数据元定义、术语规范及编码标准，确保不同机构、不同人员书写的病历具有一致性和可比性。

及时性原则：急救人员需在急救现场或返回机构后规定时间内完成病历录入，关键