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硝酸酯类药物临床应用指南

一、药理作用机制

硝酸酯类药物作为经典的血管活性药物，其核心作用依赖于一氧化氮（NO）介导的血管舒张效应。药物进入血管平滑肌细胞后，在谷胱甘肽-S-转移酶的催化下释放NO，与可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）结合并激活其活性，促进三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP）。cGMP作为第二信使，一方面激活蛋白激酶G（PKG），抑制肌球蛋白轻链激酶的磷酸化过程，降低平滑肌收缩力；另一方面促进细胞内钙离子外流、减少肌浆网钙离子释放，最终使血管平滑肌松弛，产生一系列药理效应：

1.静脉系统效应：低剂量硝酸酯即可显著扩张容量血管，使静脉回心血量减少，左心室舒张末压（LVEDP）降低30%~40%，心室壁张力下降，心肌耗氧量降低20%~30%，同时减轻肺循环淤血，缓解心力衰竭患者的呼吸困难症状。

2.动脉系统效应：中等剂量可扩张外周阻力动脉，降低收缩压、平均动脉压及心脏后负荷，进一步减少心肌做功，同时扩张冠状动脉传导血管（直径500μm），解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，对心外膜大血管的扩张作用可维持至临床最大耐受剂量，而对微小阻力血管的扩张作用较弱，可避免“冠状动脉窃血”现象。

3.心肌血流重分布效应：硝酸酯可扩张冠状动脉侧支血管，增加缺血区尤其是心内膜下缺血心肌的灌注，研究显示其可使心内膜/心外膜血流比值从0.6提升至0.9，同时降低左心室舒张末压，