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矿井隐蔽致灾因素月度普查台账模板

矿井名称：________________________

普查月份：______年____月普查时段：____月____日-____月____日

普查牵头部门：________________________负责人签字：________________

参与部门：地质测量科、通风管理科、采掘工程科、机电运输科、安全监管科、防冲办公室、地测防治水中心（根据矿井实际调整）

一、普查基础信息表

序号

普查区域类别

具体范围描述

责任普查组

现场排查人

排查日期

覆盖完整性说明

备注

1

回采工作面区域

XXXX工作面回风巷、运输巷、切眼、工作面内部、邻近采空区隔离煤柱侧、停采线前方100m范围

回采普查组

XXX、XXX

____月____日

已覆盖工作面全长度及影响范围内所有巷道，仅工作面中部200m因支架遮挡未进入，已通过物探补查

物探数据由地测科X月X日提供，报告编号：DT-XXXX-XX

2

掘进工作面区域

XXXX掘进工作面迎头及后方200m范围、相邻已掘巷道联络巷、预计掘进前方150m超前探范围

掘进普查组

XXX、XXX

____月____日

全覆盖无遗漏，超前探数据采用本月X日最新瞬变电磁及钻探结果

掘进工作面当前进度：距设计停掘位置剩余XXXm

3

已封闭采空区

一采区1#、2#、3#采空区密闭墙、二采区1#采空区密闭墙，共X