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2026年新生儿病房医保报销核查方案

一、方案总则

1.1编制背景

2025年全国新生儿住院医保报销人次达189.2万，涉及基金支出127.6亿元，同比2024年分别增长7.3%、8.9%。核查中发现存在参保身份造假、诊疗项目串换、不合理费用占比超12%等典型问题，部分地区新生儿病房违规报销金额占该科室医保基金支出的比例达15.7%。为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《新生儿医疗保障待遇清单（2025版）》要求，规范新生儿病房医保基金使用，防范欺诈骗保风险，保障参保人员合法权益，特制定本方案。

1.2核查目标

实现辖区内开展新生儿诊疗服务的定点医疗机构全覆盖核查，2026年现场核查比例不低于60%，三级医疗机构、近2年存在医保违规记录的机构100%现场核查；

新生儿病房医保违规问题核查发现率不低于90%，追回违规基金比例不低于95%；

推动新生儿病房医保报销合规率提升至98%以上，建立新生儿医保报销动态核查长效机制；

核查后相关机构同类问题复发率控制在3%以内。

1.3适用范围

本方案适用于全国各统筹地区医疗保障行政部门、经办机构对定点医疗机构新生儿病房（含新生儿重症监护室NICU、新生儿普通病房、新生儿特需病房中纳入医保报销范围的服务）2025年1月1日至2026年11月30日期间发生的医保报销费用核查，疑点突出的可追溯至以前年度。

二、核查主体与职责划分

2.1主体