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2026年高危儿自查报告模板

报告编号：[由医疗机构/辖区妇幼保健机构统一编码，格式为GB-2026-XXXXXX，XXXXXX为6位顺序号]

自查主体：□家庭监护人自查□基层医疗卫生机构初查□妇幼保健机构专项核查

填报日期：____年____月____日

高危儿基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女□其他

出生日期

____年____月____日孕周：____周（□足月儿□早产儿：孕周37周，其中超早产儿28周、极早产儿28-31??周、中期早产儿32-33??周、晚期早产儿34-36??周）

出生体重

____kg（□低出生体重2500g□极低出生体重1500g□超低出生体重1000g□巨大儿≥4000g）

出生医疗机构

新生儿疾病筛查结果

□遗传代谢病筛查：□正常□异常（病种：____）；□听力筛查：□通过□未通过；□先天性心脏病筛查：□阴性□阳性

家庭住址

监护人姓名

联系电话：

高危因素分类

□出生前高危□出生时高危□出生后高危□复合高危（≥2类高危因素）

一、自查工作开展情况

1.1自查背景与依据

本次自查严格遵循《国家儿童健康与发展规划（2021-2030年）》《高危儿保健管理工作规范（2025年修订版）》《新生儿疾病筛查管理办法（2024版）》相关要求，针对2026年1月1日至本次自查日期间纳入高危儿管理的儿童开