北京病历复印委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方因工作、学习或其他正当理由，需要将本人在北京的病历资料进行复印，现特委托乙方代为办理相关事宜。为明确双方的权利义务，特订立本委托书。

一、委托事项

1.乙方受甲方委托，代为办理在北京医疗机构（以下简称“医疗机构”）的病历资料复印手续。

2.乙方应按照甲方的要求，将甲方的病历资料完整、准确地复印。

3.乙方应确保复印的病历资料真实、合法，不得篡改、伪造。

二、委托范围

1.甲方在北京的所有医疗机构就诊记录，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2.甲方在北京的所有医疗机构就诊期间产生的其他相关资料。

三、委托期限

本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。委托期限届满或甲方提前解除委托时，本委托书自动失效。

四、双方权利义务

1.甲方应向乙方提供必要的个人信息，包括