包皮微创环切术知情同意书.docx

包皮微创环切术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________联系人姓名：________联系电话：________________

就诊科室：泌尿外科/男科病床号：________住院号/门诊号：________________

术前诊断：□包茎□包皮过长□包皮过长合并包皮龟头炎□包皮过长合并系带过短□其他：________

拟实施手