包皮手术知情同意书模板.docx

包皮手术知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：________________住址：____________________________________

监护人姓名（未成年人/限制民事行为能力/无民事行为能力患者）：________

与患者关系：________监护人身份证号：________________联系电话：________

住院号/门诊号：________就诊科室：________管床/手术医师：________

术前诊断：________________