医保合规指引与风险防控2026.pptx

医保合规指引与风险防控

目录

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违规行为五大类

2026监管升级动向

医疗机构合规三步法

参保人合规使用建议

违规行为五大类

患者未实际住院却办理住院手续，医院通过伪造病历、医嘱等骗取医保基金。例如某医院3年骗保970余万元，院长获刑8年，直接导致医保基金流失并形成黑色产业链，挤占真实患者医疗资源。

批量伪造检查报告单、手术记录，或虚增药品进销存。如某中医医院骗保20.3万元，某血透中心多报50%透析器费用，通过伪造票据虚增药品进价，倒卖差额药品牟利，监管重点打击。

与“黄牛”勾结，利用他人身份或医保凭证就医结算。例如某门诊部半年骗保超1200万元，冒用他人社保卡或医保电